01 概述

定義

BDD以持續存在軀體癥狀為特征，患者對軀體癥狀痛苦體驗深刻并過度關注這些癥狀，進而產生反復就醫行為，引起個人、家庭、社交、教育、職業及其他重要領域的功能損害。雖然可能有客觀存在的軀體疾病導致或促發軀體癥狀，但是患者對疾病的關注明顯超過軀體疾病本身的性質及其進展程度，適當的醫學檢查及來自醫生的合理解釋并不能減輕患者的過度關注和擔心。BDD常涉及多種軀體癥狀，但在個別情況下，也以單一癥狀為主，如疼痛或疲勞。

流行病學特征

軀體痛苦障礙作為ICD-11新修改的分類名稱，缺乏終身患病率、現患病率等資料。由于診斷標準和評估工具不同，既往文獻報道的患病率有很大差異。據以往針對MUS、SD或SSD的研究，BDD在普通人群、初級保健機構和臨床各專科的患者中均普遍存在，國內外整體患病率在5%~35%，女性高于男性。國內綜合醫院門診患者SSD的患病率為33.8%，心身門診約超過一半的患者符合SSD的診斷，常與焦慮和抑郁障礙共病。患者通常表現為反復的就診經歷、高就醫需求、過度的醫療檢查、高誤診率和嚴重的醫療經濟負擔。

02 診療現狀

軀體痛苦障礙的識別情況

BDD的診斷率和識別率均較低。目前，大多數BDD患者多見于初級保健、急診和綜合醫院的非精神科門診，即使就診于精神科門診的患者，其治療依從性也較差，約有1/3的患者輾轉于不同醫生之間，普通內科醫生對“功能性軀體綜合征”的診斷率僅有10%。國內研究顯示，BDD患者主要就診科室為神經內科、心內科、消化科、中醫科等。

03 臨床特征

患者存在一種或多種痛苦的軀體癥狀，部分患者對自身癥狀難以具體描述。最常見的是消化系統癥狀，如上腹疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、便秘或腹瀉等；其次是心血管系統癥狀，如心悸、胸悶、氣短等；還可表現為單一或多部位疼痛癥狀，如頭痛、不典型面部疼痛、脊背疼痛、盆腔疼痛等，疼痛性質可為鈍痛、刺痛、酸痛及脹痛等；以自主神經紊亂癥狀作為主要或者伴隨癥狀也較常見，如面部發熱或潮紅、出汗、口感、惡心、沉重感、緊束感、腫脹感等。但上述癥狀均缺乏相應程度的器質性病變基礎。

BDD患者首診通常在綜合醫院非精神科。患者軀體癥狀頑固、持久且不典型，為明確病因往往不惜代價反復就醫，對治療的反應和依從性較差，常頻繁換醫院和醫生，嘗試各種方法進行治療。在此過程中，含糊、不明確的診斷和治療，常導致醫患關系緊張甚至惡化。

BDD患者可出現抑郁和焦慮情緒，但通常繼發于軀體癥狀之后。其情緒癥狀或是因為對軀體癥狀無法找到病因而過度擔心和恐懼，或是在反復檢查后無法得到確切答案而產生的悲觀、沮喪，也有因性格基礎的易感性出現易激惹或憤怒。

04 診斷、鑒別診斷與評估

診斷要點

一種或多種軀體癥狀，令患者感到痛苦，并影響患者的日常生活；對癥狀的過分關注或與實際軀體疾病嚴重程度不成比例的關注，患者因軀體癥狀反復不必要地就醫；適當的醫學檢查和醫生的合理解釋不能緩解患者對軀體癥狀的過分關注和擔心；對軀體癥狀的過分關注和相關痛苦導致個人、家庭、社會、教育、職業等方面的功能損害；軀體癥狀的狀態持續存在（不一定是同種癥狀，可以發生變化），至少持續數月。

鑒別診斷

診斷首先需要排除軀體疾病，盡管有些患者未能找到明確或相應程度的器質性病變證據，但在診斷時仍需慎重，畢竟醫學的認識是有限的，一些軀體疾病的早期也可表現出非特異性癥狀，要客觀地分析檢查結果，充分排除潛在的器質性疾病。抑郁障礙和焦慮障礙的患者可出現軀體癥狀，而BDD也常伴有抑郁和焦慮情緒；但抑郁障礙患者的癥狀以心境低落為主要臨床表現，患者不否認自己的情緒癥狀，對軀體癥狀的求治心情也不像BDD患者那樣強烈和迫切；焦慮障礙患者的焦慮癥狀更為豐富，對軀體癥狀的焦慮和過度擔心只是其眾多焦慮癥狀的一部分。

評估工具

軀體不適綜合征檢查表（bodily distress syndrome，BDS）是專為BDD開發的評估量表，其中文版在門診患者中具有較好的信效度。其他針對SSD或BDD的評估工具還包括患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ-15）、懷特利指數（Whitely index，WI）、簡要疾病感知問卷（the brief illness perception questionnaire，BIPQ）和數字評定量表（numerical rating scale，NRS；包括癥狀強度和癥狀對日常活動的干擾兩個方面）等。其中，PHQ-15使用最為廣泛。

05 治療

治療原則

重視醫患關系，與患者建立良好的醫患聯盟，謹慎判斷和處置患者的軀體和精神癥狀，適當控制患者的檢查和治療需求，選擇恰當的治療方法，推薦采用藥物治療、心理治療、物理治療等聯合治療方式。

*本文將證據水平分為四級，推薦級別分為三級。證據水平：Ⅰ級，至少2項足夠樣本量的雙盲隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT），最好是安慰劑對照試驗，和/或具有高質量的meta分析；Ⅱ級，至少1項足夠樣本量的RCT試驗，和/或具有寬泛置信區間的meta分析；Ⅲ級，前瞻性非隨機對照試驗、病例報告或高質量的回顧性研究；Ⅳ級，專家建議/共識。推薦級別：A級，已證實或一致公認，專家組有統一認識；B級，有關證據/觀點傾向于有用或有效，具有合理性，專家組有小爭議；C級，已證實和/或公認無用或無效，不推薦使用。

藥物治療

盡管提倡心理治療，但藥物治療仍是臨床中治療BDD最常用的干預方法。無論是否共病焦慮和抑郁障礙，藥物治療仍是有效的手段之一。患者更容易接受藥物治療，可能因為患者認為自己確實“有問題”，為終于可以接受治療而感到寬慰。

推薦意見：

① 對于BDD患者：推薦首選TCAs類藥物如阿米替林（I級推薦，A級證據）；SNRIs類藥物，包括度洛西汀、文拉法辛（I級推薦，A級證據）；SSRIs類藥物如氟西汀（I級推薦，A級證據）；植物制劑類抗抑郁藥推薦使用圣約翰草提取物（I級推薦，A級證據）。

② 對于抑郁癥、焦慮癥所致軀體疼痛或軀體癥狀：推薦首選SNRIs類藥物如度洛西汀、文拉法辛（I級推薦，A級證據）；SSRIs類藥物如帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭（II級推薦，B級證據）以及NaSSAs類藥物米氮平（III級推薦，B級證據）。對于伴有急性焦慮的患者，可聯用苯二氮?類藥物治療（III級推薦，B級證據）。

③ 對于TCAs類藥物禁忌或SSRIs類藥物治療不佳患者，推薦首選SNRIs類藥物度洛西汀、文拉法辛（I級推薦，A級證據）、米那普侖（III級推薦，B級證據），或聯用普瑞巴林治療（I級推薦，B級證據），5-HT1A受體部分激動劑如丁螺環酮、坦度螺酮（II級推薦，B級證據）。

④ 對于伴有偏執狀態、情緒不穩等癥狀的患者，推薦聯用小劑量抗精神病藥物如奧氮平（III級推薦，B級證據）、喹硫平（IV級推薦，B級證據）治療。對于以胸痛、心慌等心臟癥狀為主的患者，推薦適當聯用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾（IV級推薦，B級證據）。

物理治療

BDD的神經生物學機制異常是重要的發病環節，神經調控技術在解釋發病機制及改善相關癥狀上體現出一定優勢。研究發現，重復經顱磁刺激（Ⅱ級/ B級）能有效改善難治性抑郁癥患者的軀體疼痛和抑郁癥狀，患者治療反應良好，對心因性運動障礙也有一定治療作用。一項RCT研究，肯定了重復經顱磁刺激對功能性震顫的治療價值。有病例報告顯示，高頻重復經顱磁刺激能顯著改善SSD患者的軀體癥狀和抑郁焦慮情緒，其安全性較為可靠，可較快速地緩解癥狀。

推薦意見：

① 對于BDD患者：推薦首選重復經顱磁刺激治療（II級推薦，B級證據）；聯合應用針灸療法（II級推薦，A級證據）或迷走神經刺激（III級推薦，B級證據）有助于減輕癥狀。

② 對于難治性的嚴重BDD，推薦在評估身體狀況和避免禁忌證的情況下應用無抽搐電休克治療（III級推薦，B級證據）。

心理治療

心理治療主要包括認知行為治療（cognitive behavior therapy, CBT）、基于正念的治療方法、心理動力學治療、身體導向的心理治療（body-oriented psychotherapy, BoPT）、情緒覺察和表達治療（emotional awareness and expression therapy, EAET）等。

推薦意見：

對于BDD患者，心理治療中首選認知行為治療（I級推薦，A級證據），生物反饋治療（II級推薦，B類證據）與催眠治療（III級推薦，B級證據）對軀體癥狀也有明顯療效。

06 總結與展望

在當前臨床工作中，因為BDD的臨床表現復雜多樣，部分臨床醫生難以明確區分BDD與軀體疾病、焦慮或抑郁所致軀體癥狀。本專家共識在基于ICD-11診斷，對BDD的臨床癥狀、診斷條件與評估方法進行了歸納總結，為臨床醫生確定診斷提供了明確的參考。對于BDD的治療，本專家組從藥物治療、物理治療與心理治療3個方面，對以往的治療方案進行檢索、總結、評估證據等級，最終確定了嚴謹的推薦意見，為未來治療BDD提供了有效的方案。BDD往往給患者帶來極為痛苦的體驗，通過本專家共識，可以讓臨床醫生加深對BDD的認識。對于非精神科醫生，可依托本專家共識進行參考，避免患者在多個科室反復就診，加深痛苦體驗；對于精神科醫生，可以更明確BDD的診斷，采取有效的治療方案。