前言

加拿大情緒和焦慮治療網(wǎng)絡(luò)(The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, CANMAT) 重新評估了2016 年發(fā)布的管理重性抑郁障礙（Major Depressivw Disorder, MDD）的循證指南。自16年起，新的研究不斷涌現(xiàn)，更新的MDD治療方案也出現(xiàn)了。此次2024年的更新，CANMAT檢索了2015年1月1日至2023年5月31日期間發(fā)表的系統(tǒng)綜述和薈萃分析，將他們系統(tǒng)地做了文獻(xiàn)探討，為醫(yī)療保健專業(yè)人員提供了評估和管理MDD的最新循證推薦。指南中使用了修改過的GRADE判級方法，并將治療推薦等級以證據(jù)強度進(jìn)行分級。

我們節(jié)選了指南中關(guān)于選擇初始治療方案的選擇（包括心理治療和藥物治療），以及當(dāng)患者對初步治療反應(yīng)不佳時應(yīng)采取的必要步驟。我們將深入探討選擇有效治療干預(yù)的指南，并討論選擇輔助用藥的標(biāo)準(zhǔn)。

1. 如何選擇MDD的治療方案？

1.1 初始治療方案的選擇

CANMAT建議根據(jù)重性抑郁發(fā)作(Major Depressive Episode, MDE）的嚴(yán)重程度來決定初始治療方案。

1.2 心理治療的推薦匯總

一線心理治療的最佳劑量是 12 至 16 次治療（2級證據(jù)）。增加心理治療的頻率會產(chǎn)生更好的結(jié)果。與每周一次的治療相比，每周兩次針對抑郁障礙的 CBT 和 IPT 治療療效更好（2級證據(jù)）。

1.3 抗抑郁藥推薦與副作用匯總

當(dāng)開始 MDD 藥物治療時，處方醫(yī)生可以選擇 31 種抗抑郁藥，其中 17 種被認(rèn)為是一線治療藥物，因為在安慰劑對照隨機(jī)對照試驗中，有強有力的證據(jù)支持其安全性和有效性。對安慰劑對照試驗和主動對照試驗的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析證實，這些抗抑郁藥均比安慰劑更有效。考慮到療效、潛在的不良反應(yīng)、臨床表現(xiàn)、成本和患者偏好，抗抑郁藥的首選可以是任何一線抗抑郁藥。臨床醫(yī)生在開藥時應(yīng)進(jìn)行心理教育，包括討論風(fēng)險和益處、效果的時間進(jìn)程，以及破除有關(guān)藥物使用的錯誤觀念和誤解。

2. 當(dāng)患者病情未見好轉(zhuǎn)時應(yīng)怎么做？

2.1 導(dǎo)致治療反應(yīng)不佳應(yīng)考慮的因素

在現(xiàn)實世界中，大約一半的 MDD 患者在接受 8 周的抗抑郁單藥治療后達(dá)到反應(yīng)（癥狀嚴(yán)重程度降低 50% 以上），而約三分之一的患者癥狀完全緩解；接受第二次藥物治療的未緩解患者中，只有四分之一的患者會達(dá)到緩解。對于第一次治療的患者，緩解率較高，但幾乎一半的患者在接受抗抑郁治療 6 個月后不會達(dá)到緩解。因此，治療反應(yīng)不足是一個常見的臨床挑戰(zhàn)。多種臨床、共病和藥物因素可能導(dǎo)致治療反應(yīng)不足。

2.2 選擇輔助藥物的推薦

選擇輔助藥物需要考慮包括療效和耐受性，同時選擇輔助藥物時需要考慮輔助藥物和繼續(xù)使用的抗抑郁藥的療效和耐受性。各種輔助藥物的副作用差異很大，還應(yīng)考慮潛在的藥物相互作用。

2024CANMAT重性抑郁障礙指南（二）｜神經(jīng)調(diào)控治療的循證建議全面解析