帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，功能障礙累及全身各系統(tǒng)，吞咽障礙可發(fā)生在病程的任何階段，其不僅會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，還會增加誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，使原發(fā)病急劇加重，增加不良預(yù)后。

帕金森病患者吞咽障礙的突出表現(xiàn)是咀嚼和吞咽困難、一口量減少，吞咽反射啟動延遲、吞咽時間延長、口腔和咽部殘留增多(尤其濃稠或固體食團(tuán))、食物滲透和誤吸、流涎、食管蠕動減弱、食管運(yùn)送延遲、胃食管反流等。吞咽康復(fù)訓(xùn)練是最有效的治療方式。

一、共識編寫方法

依據(jù)2009年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心推薦強(qiáng)度證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)（表1），證據(jù)評價組在充分評價國內(nèi)外證據(jù)的基礎(chǔ)上形成19條初步推薦意見，隨后通過德爾菲問卷調(diào)查、線上評議、面對面評議等方式，充分考慮推薦意見的證據(jù)級別、結(jié)合利弊平衡、成本資源、患者偏好等因素，形成13條最終推薦意見。

二、帕金森病患者吞咽障礙的篩查與評估

問題1：帕金森病患者吞咽障礙篩查工具有哪些?

推薦意見1：建議使用吞咽障礙問卷（swallowing disturbance questionnaire，SDQ）、帕金森病慕尼黑吞咽障礙測試（Munich dysphagia test - Parkinson’s disease，MDT - PD）、帕金森病Radboud口腔運(yùn)動量表（Radboud oral motor inventory for Parkinson’s disease，ROMP）、帕金森病吞咽臨床評估評分（swallowing clinical assessment score in Parkinson’s disease，SCAS - PD）、進(jìn)食評估工具 - 10（eating assessment tool，EAT - 10）對帕金森病患者進(jìn)行吞咽障礙篩查（B級推薦，3b級證據(jù)）。

推薦意見說明：帕金森病患者吞咽障礙的早期篩查意義重大。SDQ與纖維內(nèi)鏡下吞咽功能評估（fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）檢查結(jié)果具有較好的一致性；MDT - PD可以用于早期診斷吞咽問題和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，其敏感性90%，特異性86%，是評估帕金森病患者的言語吞咽和唾液控制問題的可靠工具；SCAS - PD檢測結(jié)果與吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）具有良好一致性；EAT - 10用于評估吞咽功能的各個方面。當(dāng)上述任何一種量表的篩查結(jié)果呈陽性時，需進(jìn)一步開展全面的臨床評估及診斷試驗(yàn)。

問題2：帕金森病患者吞咽障礙的臨床評定工具有哪些?

推薦意見2：推薦對吞咽障礙篩查陽性的帕金森病患者進(jìn)行臨床吞咽障礙評估，包括全面神經(jīng)系統(tǒng)及吞咽相關(guān)肌群和結(jié)構(gòu)的功能檢查、Hoehn - Yahr（H - Y）分級與統(tǒng)一帕金森疾病評定量表第三部分（unified Parkinson’s disease rating scale - Ⅲ，UPDRS - Ⅲ）評分、飲水試驗(yàn)（water swallow test，WST）及咳嗽沖動（urge to cough，UTC）測試、容積黏度吞咽測試（volume viscosity swallow test，V - VST）評估。這些臨床評估應(yīng)兼顧“開期”與“關(guān)期”（B級推薦，3b級證據(jù)）。

推薦意見說明：全面的神經(jīng)系統(tǒng)查體能發(fā)現(xiàn)引起吞咽障礙的相關(guān)體征等。H - Y分級和運(yùn)動障礙協(xié)會帕金森病綜合評定量表（Movement Disorder Society unified Parkinson’s disease rating scale，MDS - UPDRS）評分是國際公認(rèn)的帕金森病分級與病情嚴(yán)重程度評估方法，有研究顯示，H - Y ≥ 4及評分≥ 26對吞咽障礙高危人群的識別具有較高的檢驗(yàn)效能；WST對誤吸識別的特異度91.4%，敏感度63.6%；研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者吞咽障礙嚴(yán)重程度增加與UTC評分降低相關(guān)；WST結(jié)合UTC，可將對誤吸識別的敏感度提升至99% 。V - VST可用來檢測帕金森病患者吞咽安全性和有效性。

問題3：帕金森病患者吞咽障礙的一線診斷工具有哪些?

推薦意見3：推薦VFSS和FEES作為一線診斷工具（B級推薦，3a級證據(jù)）。

推薦意見說明：多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，VFSS和FEES應(yīng)作為首選的儀器檢查方式。VFSS可直接顯示滲透 - 誤吸征象，也可在口腔期和/或食管期受損時提供有效信息；而FEES能夠評估咽期吞咽障礙和檢測滲透 - 誤吸征象。2021年的帕金森病患者吞咽障礙多國共識建議將VFSS或FEES作為一線診斷工具。

問題4：應(yīng)該如何評估帕金森病患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度?

推薦意見4：推薦滲透 - 誤吸量表（penetration - aspiration scale，PAS）、功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，FOIS）、吞咽結(jié)局與嚴(yán)重程度量表（dysphagia outcome and severity scale，DOSS）用于帕金森病患者吞咽障礙嚴(yán)重程度的評估（B級推薦，4級證據(jù)）。

推薦意見說明：目前尚無經(jīng)過驗(yàn)證的專門用于衡量帕金森病患者吞咽障礙嚴(yán)重程度的評估方法。2021年多國共識中建議將PAS、FOIS及DOSS作為帕金森病患者吞咽障礙嚴(yán)重程度的評估量表。

三、帕金森病患者吞咽障礙的康復(fù)治療

問題5：可否使用代償策略降低帕金森病患者吞咽障礙的誤吸風(fēng)險(xiǎn)?

推薦意見5：建議根據(jù)患者情況，選擇使用用力吞咽、低頭吞咽姿勢或改變食物質(zhì)地等策略來提高進(jìn)食安全性（C級推薦，4級證據(jù)）。

推薦意見說明：代償策略通過改變食物質(zhì)地和性狀、改變食物經(jīng)過的通道和采用特定吞咽方法使吞咽變得安全。有系統(tǒng)評價顯示，增稠液體能夠提高帕金森病患者進(jìn)食安全性，用力吞咽使頸椎區(qū)域的壓力明顯提高，低頭吞咽對提高帕金森病患者自我感知有一定意義，但食物增稠及低頭吞咽并不能完全消除誤吸。

問題6：可否通過感覺刺激提高帕金森病患者吞咽功能和降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)?

推薦意見6：推薦以腭舌弓為主要觸覺刺激部位并結(jié)合0 - 3℃的溫度覺刺激以改善帕金森病患者的吞咽功能；可使用辛辣刺激提高帕金森病患者氣道保護(hù)能力，使用碳酸刺激降低帕金森病患者的誤吸發(fā)生率（B級推薦，3a證據(jù)）。

推薦意見說明：帕金森病患者的吞咽障礙不僅與多巴胺受損有關(guān)，還可能是吞咽中樞模式發(fā)生器出現(xiàn)了其它障礙，這些損傷涉及舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及其相鄰區(qū)域。有研究發(fā)現(xiàn)，腭舌弓是刺激吞咽啟動最敏感的部位，溫度覺刺激對加速帕金森病患者咽期的隨意吞咽有效，觸覺與溫度覺聯(lián)用可縮短糊狀及流質(zhì)液體的吞咽時間。以辣椒素為刺激工具的感覺運(yùn)動氣道保護(hù)訓(xùn)練對于改善帕金森病患者吞咽障礙的證據(jù)是積極的。

問題7：呼氣肌力量訓(xùn)練（expiratory muscle strength training，EMST）、勵 - 協(xié)夫曼嗓音治療（Lee Silverman voice treatment，LVST）訓(xùn)練對帕金森病患者吞咽障礙是否有效?

推薦意見7：推薦EMST應(yīng)用于帕金森病患者吞咽障礙的治療（B級推薦，2a證據(jù)）；LVST訓(xùn)練可作為改善帕金森病患者吞咽障礙的輔助治療方法（C級推薦，4級證據(jù)）。

推薦意見說明：一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者EMST后的SDQ和FEES評分均有顯著改善；另有研究顯示，通過勵 - 協(xié)夫曼嗓音治療（Lee Silverman voice treatment，LVST）訓(xùn)練可改善帕金森病患者咽期功能，進(jìn)而提高吞咽功能。

問題8：可否使用神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）治療帕金森病患者吞咽障礙?

推薦意見8：可以將NMES用于帕金森病患者吞咽障礙的治療（D級推薦，5級證據(jù)）。

推薦意見說明：帕金森病患者咽部存在大量的α突觸核蛋白沉積，相應(yīng)神經(jīng)支配的咽喉部肌肉會出現(xiàn)去神經(jīng)、肌萎縮和肌纖維類型的改變。一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，NMES可以改善帕金森病患者舌骨水平運(yùn)動和舌骨垂直運(yùn)動。

問題9：帕金森病患者吞咽障礙是否可以應(yīng)用生物反饋療法?

推薦意見9：推薦生物反饋療法用于帕金森病患者吞咽障礙的治療（B級推薦，2a級證據(jù)）。

推薦意見說明：多項(xiàng)RCT研究和一項(xiàng)系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，帕金森病患者可以通過吞咽行為的視覺反饋學(xué)習(xí)、調(diào)整正確的吞咽動作序列，提高吞咽過程中肌肉收縮的精確度，從而改善吞咽功能。生物反饋治療后患者的經(jīng)口攝入方式、口咽唾液殘留物和咽部固體殘留均有改善。

問題10：帕金森病患者吞咽障礙環(huán)咽肌失弛緩治療的方法?

推薦意見10：推薦依據(jù)帕金森病患者吞咽障礙環(huán)咽肌失弛緩程度，選擇Shaker運(yùn)動療法、球囊擴(kuò)張術(shù)或環(huán)咽肌肉毒毒素注射方法進(jìn)行治療（B級推薦，3a證據(jù)）。

推薦意見說明：帕金森病患者常存在環(huán)咽肌失弛緩。Shaker訓(xùn)練能加強(qiáng)頸前部吞咽相關(guān)肌群力量，增加喉上抬幅度，提高環(huán)咽肌的開放程度和時間。導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)可擴(kuò)大環(huán)咽肌直徑，誘發(fā)吞咽動作，強(qiáng)化吞咽肌群力量。肉毒毒素可以降低環(huán)咽肌的活躍度，使其松弛后食物順利通過。2021年意大利帕金森病吞咽困難治療專家共識提出，肉毒毒素注射可以作為治療環(huán)咽肌損傷的選擇。Cosentino等研究指出，對環(huán)咽肌功能障礙患者，球囊擴(kuò)張和肉毒毒素注射的效果相似。

問題11：可否使用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療帕金森病患者吞咽障礙?

推薦意見11：推薦重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）用于帕金森病患者吞咽障礙的治療（C級推薦，4級證據(jù)）。

推薦意見說明：rTMS對帕金森病患者運(yùn)動癥狀有益，而M1的手部區(qū)與食管運(yùn)動區(qū)接近，對其進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控可能對吞咽障礙有益。Khedr等的研究顯示，rTMS治療后患者咽傳遞時間和舌骨上抬速度改善。Gandhi等和Cheng等的系統(tǒng)綜述均顯示，rTMS可改善帕金森病患者的吞咽功能。有關(guān)tDCS應(yīng)用，尚缺乏有關(guān)研究證據(jù)。

問題12：帕金森病患者流涎如何處理?

推薦意見12：推薦帕金森病Radboud口腔運(yùn)動量表流涎部分（radboud oral motor inventory for Parkinson’s disease - saliva，ROMP - saliva）用于帕金森病患者流涎的評定（A級推薦，Ib級證據(jù)）；推薦肉毒毒素注射、發(fā)音訓(xùn)練及EMST訓(xùn)練方法治療帕金森病患者流涎（A級推薦，1a級證據(jù)）。

推薦意見說明：帕金森病患者流涎的嚴(yán)重程度與吞咽障礙程度直接相關(guān)。有系統(tǒng)評價表明，ROMP - saliva符合國際MDS“推薦”級別。多項(xiàng)RCT研究顯示，腮腺或下頜下腺注射肉毒毒素A或B對帕金森病患者流涎有顯著效果。一項(xiàng)RCT研究顯示，常規(guī)吞咽訓(xùn)練聯(lián)合發(fā)音訓(xùn)練可明顯改善帕金森病患者流涎嚴(yán)重程度。一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)EMST訓(xùn)練患者的流涎、吞咽和咳嗽流量峰值有顯著改善。

四、帕金森病患者吞咽障礙的營養(yǎng)問題

問題13：營養(yǎng)支持可否改善帕金森病吞咽障礙患者的不良結(jié)局? 如何對帕金森病吞咽障礙患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評估?

推薦意見13：建議對帕金森病吞咽障礙患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，推薦帕金森病吞咽障礙患者接受個體化營養(yǎng)支持（A級推薦，1a證據(jù)）；推薦患者餐前至少30 min.服用左旋多巴藥物，有運(yùn)動癥狀波動的患者嘗試遵循蛋白質(zhì)重新分配的飲食方案（B級推薦，2a證據(jù)）。

推薦意見說明：帕金森病患者隨著非正常營養(yǎng)狀況程度加重，SDQ評分逐漸升高。因此，帕金森病患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，并接受個體化營養(yǎng)治療。可采用簡易營養(yǎng)評價法、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002等，以BMI、體重減輕情況、皮下脂肪厚度、血清蛋白作為營養(yǎng)指標(biāo)。左旋多巴是帕金森病患者常用的治療藥物，在腸道吸收及透過血腦屏障時與蛋白質(zhì)存在競爭。通過對蛋白質(zhì)攝入的分配進(jìn)行干預(yù)（按個體所需計(jì)算出蛋白質(zhì)需要量后進(jìn)行分配，早餐、午餐低蛋白，晚餐高蛋白），能夠提高左旋多巴的療效，更好地改善運(yùn)動癥狀。2018年神經(jīng)病學(xué)臨床營養(yǎng)指南中推薦帕金森病患者在餐前至少30 min.服用左旋多巴。