神經病理性疼痛（neuropathic pain, NP）是臨床常見病、多發病，嚴重影響患者生活質量，但神經病理性疼痛治療是臨床難點。

為進一步提升 NP 規范化診療能力，提供有參考價值的規范化診療原則和實施方案，中國老年保健協會疼痛病學分會組織專家，經過反復討論和認真研究，汲取國內外最新文獻和專家推薦意見，制訂了《中國神經病理性疼痛診療指南》（2024版）。

本文將帶大家了解指南中的病理機制和常見NP疾病臨床特點的內容。

病理機制

NP機制復雜，至今尚未完全明了。研究表明，損傷和疾病導致的痛覺傳導、調制通路和認知與情感相關腦區的病理可塑性改變在其中發揮重要作用。在外周感覺神經，病理可塑性改變表現為背根神經節和三叉神經節神經元多種離子通道異常表達，如鈉通道和鈣通道上調，而鉀通道下調，引起興奮性異常升高和異位放電，導致痛覺超敏、痛覺過敏和自發性疼痛；在中樞神經系統，從脊髓背角到感覺皮層各級水平痛覺傳遞都出現可塑性改變。初期為功能性改變，表現為興奮性突觸傳遞效率增強，即長時程增強，在后期出現形態學改變，即興奮性突觸數量增多，而抑制性突觸數量減少，神經環路重塑；痛覺調制系統可塑性改變導致下行抑制系統功能減弱，而下行易化系統活動增強；認知和情感相關腦區（如海馬和前額葉等）的功能和結構改變導致認知和情感障礙，而認知功能的改變又通過干擾痛覺調制系統，增強痛覺感受。研究表明，神經炎癥，即神經膠質細胞活化和致炎細胞因子（如TNF?α和IL?1β）過表達，介導慢性疼痛。致炎細胞因子通過調控多種離子通道的表達，引起神經元興奮性異常升高，通過差異性調控不同腦區的突觸可塑性，如分別上調和下調脊髓背角和海馬體的興奮性突觸數量，引起慢性疼痛和認知/情感障礙。外周和中樞神經損傷引起的血?神經屏障和血?腦屏障的破壞，導致外周免疫細胞浸潤到外周神經和腦實質是引起神經炎癥的重要原因。

常見NP疾病臨床特點

一、外周神經病理性疼痛

1、三叉神經痛

（1）概述：三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）分為原發性和繼發性兩類。原發性TN是臨床上最常見的類型，又分為經典的TN（存在神經血管壓迫）和特發性TN（未發現潛在原因）。繼發性TN（存在潛在病理），又稱癥狀性TN，是指由顱內外各種器質性病變引起的三叉神經繼發性損害而致的TN。

（2）臨床特點：發生在三叉神經分布區的陣發性劇烈疼痛，多為電擊樣、針刺樣，歷時數秒至數分鐘，疼痛呈周期性，間歇期無癥狀。疼痛常由觸及扳機點而誘發，且多發生于單側，常見于上頜支和下頜支。發作嚴重時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎。

（3）診斷：典型原發性TN ICHD-3β版診斷標準如下。

①三叉神經1支或多支發作，無三叉神經外放射痛。

②至少包含下列4項中的3項：A.發作性疼痛持續1s～2min。B.疼痛劇烈。C.電擊樣、閃電樣、針刺樣銳痛。D.患側觸發痛。

③無臨床明顯神經功能缺失。

④排除ICHD-3所列的其他診斷。

需符合①和②且至少3次以上單側發作。

（4）鑒別診斷：需與舌咽神經痛、牙痛、叢集性頭痛、非典型性面痛、蝶腭神經痛、三叉神經區帶狀皰疹后神經痛、顳頜關節功能紊亂綜合征、痛性眼肌麻痹綜合征、冠心病等疾病相鑒別。

2、帶狀皰疹后神經痛

（1）概述：帶狀皰疹后神經痛（post herpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發癥。PHN多見于老年人，隨年齡增加患病率增高。

（2）臨床特點：PHN最常見的部位為胸背部，其次為頭面部、頸部和腰背部，腰骶部發生率最低。患者疼痛范圍往往與皰疹區域一致或擴大。PHN患者呈持續性疼痛，陣發性加重，疼痛性質多樣，包括電擊樣、針刺樣、燒灼樣或刀割樣痛。常出現自發痛、痛覺過敏、痛覺超敏、異常感覺等。

PHN患者常有焦慮、抑郁、睡眠差、生活質量下降等伴隨癥狀。

（3）診斷及鑒別診斷：診斷主要依據患者病史及臨床表現，一般不需要其他特殊檢查。PHN需與原發性TN、舌咽神經痛、枕神經痛、肋間神經痛、原發腫瘤壓迫引起的疼痛等進行鑒別。

3、痛性多神經病變

（1）概述：痛性多神經病變（painful polyneuropathy）是指由多種原因，如代謝異常、自身免疫反應、家族遺傳、感染性疾病引起，也可能是暴露于環境或職業毒素，或接受神經毒性藥物治療所致的多神經病變，并伴有疼痛癥狀的一類疾病。常見的痛性多神經病變有痛性糖尿病周圍神經病變（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）、化療致周圍神經病變（chemotherapy?induced peripheral neuropathy，CIPN）、放療后疼痛、術后/創傷后疼痛、HIV感染性痛性多神經病變等。

（2）臨床特點：

①PDPN常發生于四肢末端，足部多見，多呈持續性疼痛，常表現為針刺樣、燒灼樣、電擊樣疼痛，以靜息痛和夜間痛為主。

②CIPN臨床癥狀包括感覺障礙和神經性疼痛，如手腳對稱性的痛感和麻木；刺痛感、燒灼感或電擊樣感覺，夜間為甚；常伴有肌肉無力，后期出現運動功能受損，如肌肉萎縮或協調障礙。

③放療后疼痛是指對原發腫瘤或腫瘤轉移進行放射治療時，照射范圍內神經、骨骼或軟組織的直接或延遲性損害所致的疼痛，最常見的形式是輻射引起的慢性神經病變。

④術后或創傷后疼痛是指因手術或組織損傷（包括燒傷在內的各種創傷）而產生或加劇的疼痛。疼痛部位常位于手術范圍或組織損傷區域之內，或相對應的神經支配區域，以及由軀體深部或內臟組織手術或損傷對應的皮節區域。

⑤其他痛性多神經病變，如HIV感染性痛性多神經病變，通常表現為長筒手襪套分布區域內的感覺異常性疼痛，主要影響腳和手部。維生素B族缺乏痛性多神經病變，臨床表現主要是下肢燒灼樣疼痛或麻木感，進行性加重，肌力下降甚至出現肌萎縮，嚴重影響行走。酒精性多神經病變患者常訴足底灼痛或麻木、發熱感及腓腸肌痙攣性疼痛。

（3）診斷標準：

①PDPN主要根據多倫多糖尿病神經病變專家組的診斷標準。

A.可能存在PDPN糖尿病病史，PDPN相關癥狀，如肢體末端襪套樣改變并伴疼痛。

B.較大可能性PDPN綜合考慮了兩個或更多以下情況：神經性疼痛癥狀、遠端感覺減退或踝腱反射減弱/消失。

C.確診為PDPN存在異常的神經傳導檢查。如果神經傳導正常，則可行小纖維神經功能檢查協助診斷。

②CIPN沒有特別明確的診斷標準，使用化療藥物，尤其以奧沙利鉑或紫杉醇為主的化療方案，更容易導致神經性疼痛，疼痛更嚴重，持續時間更長。建議使用棉簽或木棒評估觸覺，使用冷熱物體評估溫感，使用音叉試驗評估振感。

③其他無特殊標準，主要依據病史和臨床特點進行診斷。如B族維生素缺乏常見于肥胖癥、腫瘤等胃腸手術后以及長期慢性胃腸炎癥等。酒精性多神經病變多見于慢性酗酒10年以上。

4、外周神經損傷后神經病理性疼痛

（1）定義：外周神經損傷后NP是由周圍神經病變引起的持續性或復發性NP。外周神經損傷多由牽拉損傷、卡壓傷、切割傷等創傷引起，神經受損后的功能恢復不完全或恢復不良會導致NP。根據累及部位不同，外周神經損傷后 NP 分為幻肢痛、殘肢痛、卡壓綜合征、臂叢神經損傷及其他神經干損傷等。

（2）臨床特點：外周神經發生損傷后導致的NP，病程持續時間長，臨床表現復雜，如感覺受損、運動障礙、自主神經功能紊亂等。臨床上多表現為神經支配區域的自發性疼痛、痛覺超敏、痛覺過敏、持續性疼痛或感覺異常。疼痛可表現為刀割樣、閃電樣、燒灼樣、撕裂樣、射擊樣、電擊樣、針刺樣，表現各異，可為深在的或表淺的，多出現兩種以上的疼痛性質。隨活動、疲勞、精神緊張、環境或氣候改變而加重。患者可出現肌肉痙攣、僵硬、無力、萎縮等癥狀。查體可見肌張力下降、肌肉萎縮以及腱反射減弱、消失、感覺異常等。即使原有病因去除、損傷愈合或得到有效控制，但疼痛仍遷延持續，嚴重影響患者生活質量，伴發情感障礙。

（3）診斷：外周神經損傷后NP診斷主要依賴于詳盡了解病史、系統的體格檢查及必要的神經電生理檢查等，尚無統一的診斷標準。目前主要采用的診斷標準如下。

①病史明確提示周圍神經系統存在相關創傷史或疾病。

②疼痛發作與創傷發生有明確的時間關聯。

③疼痛區域符合軀體感覺神經的解剖分布。

④神經系統體格檢查證實存在體征與神經損害或疾病相關。

⑤至少1項輔助檢查證實軀體感覺系統存在相關損害或疾病。

5、痛性神經根病

（1）定義：痛性神經根病是一種以神經根病變引起周圍神經病理性疼痛的疾病，由累及頸、胸、腰或骶神經根的病變或疾病引起的持續性或復發性疼痛，屬于周圍神經病理性疼痛。脊柱退行性改變是痛性神經根病最常見的原因，創傷、腫瘤、腫瘤性腦膜炎、感染、出血或缺血、糖尿病、類風濕性關節炎、醫源性病變等也可引起痛性神經根病。

（2）臨床特點：主要表現為相應的神經根支配區域自發痛、痛覺過敏、感覺異常，疼痛性質可為持續性或陣發性刀割樣、燒灼樣、撕裂樣、電擊樣、針刺樣，常引起功能紊亂。

（3）診斷：診斷多依據病史、體格檢查、評估量表、影像學、神經電生理等輔助檢查以及診斷性治療。

6、舌咽神經痛

（1）定義：舌咽神經痛（glossopharyngeal neuralgia，GN）是一種以短暫的發作性單側疼痛為特征的疾病，疼痛性質為尖銳痛和刺痛，突然發作和停止，發生在舌咽神經分布區（下頜、耳朵、扁桃體窩和舌根）。有時累及迷走神經的咽支和耳支，疼痛主要由吞咽引發。舌咽神經痛年發病率約為0.7/100000，隨著年齡的增長而增加。

（2）診斷標準：ICHD-3關于舌咽神經痛的診斷標準如下。

①單側舌咽神經分布區域的復發性、陣發性疼痛發作，應符合標準。

②疼痛應具備以下所有特征。

A.持續時間：疼痛持續幾秒鐘至約2min。

B.強度：重度。

C.疼痛類型：尖銳痛、刺痛、射擊或電擊樣感覺。

D.誘發因素：咳嗽、打哈欠、吞咽或說話會誘發或加重疼痛。

③疼痛不能用任何其他ICHD-3診斷來解釋。

（3）鑒別診斷：需要排除其他可能導致類似癥狀的疾病，如TN、顳動脈炎、顳下頜關節功能障礙等。臨床上常應用咽部噴入局麻藥診斷性阻滯協助鑒別診斷。

二、中樞性神經病理性疼痛

1、脊髓損傷相關的中樞性神經病理性疼痛

（1）定義：脊髓損傷相關的中樞性NP，簡稱為脊髓損傷后疼痛（spinal cord injury pain，SCIP），是脊髓損傷常見的后遺癥之一。SCIP分為兩大類：

①傷害感受性疼痛，又可分為肌肉骨骼疼痛和內臟疼痛。

②神經病理性疼痛，又可分為損傷平面以上疼痛、損傷平面疼痛及損傷平面以下疼痛。大量研究表明大約2/3的脊髓損傷患者會發生SCIP。除了運動功能障礙、括約肌功能障礙，SCIP往往是脊髓損傷患者的最大痛苦。

（2）臨床特點：

①肌肉骨骼疼痛是脊髓損傷后急性期最常出現的疼痛，疼痛發作多與肌肉收縮、肢體活動、體位變化有關，疼痛可放射傳導至四肢和軀干。

②脊髓損傷后的內臟疼痛主要表現為胸腔、腹腔或盆腔的疼痛，范圍較彌散，定位不精確，性質多為鈍痛、絞痛、隱痛等。多在脊髓損傷后數月或數年才出現，常呈間斷性發生。

③脊髓損傷后引起的NP，常為劇烈的電擊樣、燒灼樣、刀割樣、針刺樣疼痛，常合并束帶樣感覺異常。

（3）診斷標準：

①既往有明確的脊髓損傷史，脊髓外傷、脊髓醫源性損傷等。

②至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍。

③至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病。

2、大腦損傷相關的中樞性神經病理性疼痛

（1）定義：慢性疼痛是創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者的常見后遺癥，同時也是最常見的主訴之一。TBI患者慢性疼痛患病率超過50.0%，輕度TBI患者高達75.0%。大多數情況下，慢性疼痛位于組織損傷的身體區域。有一些慢性疼痛位于非創傷部位或者與任何病理無關的身體某一部位，有可能是由中樞引起的，即“中樞性疼痛”。TBI后慢性疼痛包括頭痛、肌肉骨骼疼痛、中樞性疼痛等。

（2）臨床特點：大腦損傷后慢性頭痛有3種類型最為常見，即緊張性頭痛、偏頭痛及兩者混合癥狀。頭痛通常為中度疼痛，65.0%患者描述為雙側疼痛，限于額部，呈搏動性和壓迫性的混合性頭痛。中重度TBI患者中，約有12.0%可能出現復雜區域性疼痛綜合征，主要表現為肢體痙攣。一些TBI患者會出現遲發性疼痛綜合征，常在受傷后數周至數月內出現，多限于一側身體，疼痛呈持續性，且陣發性加重。

（3）診斷：依據腦外傷病史，結合典型的癥狀、體格檢查及相關影像學檢查即可診斷。

3、卒中后中樞性疼痛

（1）概述：卒中后中樞性疼痛（central post?stroke pain，CPSP）是指缺血性或出血性腦卒中后出現的與病灶有關的軀體疼痛與感覺異常。CPSP發生率為1.0%～12.0%。CPSP多在腦卒中后3～6個月內發生。CPSP發展與感覺障礙密切相關。年輕、吸煙、抑郁及卒中的嚴重性是發生CPSP的高危因素。

（2）臨床特點：疼痛部位常在中樞病變對側肢體、面部或軀干，也會出現同側偏身疼痛，但疼痛癥狀輕于對側。疼痛性質呈燒灼樣、針刺樣、閃電樣、壓榨樣、冰凍樣、撕裂樣。疼痛部位基本上與感覺異常分布一致。

（3）診斷：主要根據卒中病史、疼痛史和異常感覺的癥狀，并排除其它疾病進行診斷。Klit等推薦的CPSP診斷標準。

①疼痛位于與中樞神經系統病灶相符的受累軀體部位。

②有卒中病史，疼痛在卒中發生時或發生后出現。

③臨床檢查發現有與病灶相符的感覺障礙體征。

④神經影像顯示相關病灶。

⑤排除其他可能疼痛的原因。

4、多發性硬化相關的中樞性神經病理性疼痛

（1）定義：多發性硬化（multiple sclerosis，MS）相關的中樞性NP是一種中樞神經系統的慢性炎癥脫髓鞘性疾病。疼痛在MS中很常見，通常是由神經系統損傷引起的，多數為中樞性NP，少數為外周神經病理性疼痛或肌肉骨骼疼痛。50.0%～75.0% MS患者在病程的某個時間會出現慢性疼痛，有時疼痛可能是MS的首發癥狀。MS患者出現的疼痛類型通常與所受累及的神經系統有關。

（2）臨床特點：痛性麻木是MS中最常見的疼痛類型，45.0%患者存在這種類型的疼痛，常表現為持續燒灼樣疼痛，高溫或天氣變化時加重，可伴有觸誘發痛和痛覺過敏。疼痛通常為雙側，影響腿和足部，夜間更為嚴重，體力活動可加劇疼痛。原發進展性MS患者還會出現頸后、下背部或身體其他部位與頸部運動相關的短暫的電擊樣、放射樣疼痛，持續時間一般不到2s，由彎曲頸部誘發，停止彎曲后可立即緩解。

（3）診斷標準：MS診斷主要依據臨床癥狀及輔助檢查結果進行綜合分析，并需要排除其他可能的疾病。